Fosterreduktion bør ligestilles med provokeret abort

Loven bør give gravide fri adgang til fosterreduktion før 12. graviditetsuge. Når samfundet accepterer fri adgang til provokeret abort, bør det også acceptere fosterreduktion

Af Niels Uldbjerg, Jakob Ingerslev og Kristjar Skajaa. Overlæger, gynækologisk afdeling Y, Skejby Sygehus

EN PROVOKERET ABORT medfører afbrydelse af en graviditet. Fosterreduktion er derimod en teknik, der anvendes ved graviditeter med mere end et foster, hvor ét af flere af fostrene ombringes, mens det/de øvrige fostre lever videre. Kvinden er altså fortsat gravid efter fosterreduktion blot med et færre antal fostre end før indgrebet. Hyppigst bliver fosterreduktion foretaget ved trillinge- og firlingegraviditet, men metoden kan også anvendes ved tvillingegraviditet.

Diskussionen for og imod fosterreduktion er meget følelsesladet, og Det Etiske Råd har bidraget med publikationen »Fosterreduktion – en redegørelse«. Her har et flertal anbefalet, at proceduren kun bør tillades under specielle omstændigheder.

Vi vil i dette indlæg argumentere for, at der ikke bør være forskel på adgang til fosterreduktion og provokeret abort, da der i begge tilfælde er tale om fravalg af fostre, blot udført med lidt forskellig teknik. Accepterer samfundet fri adgang til provokeret abort, bør det derfor også acceptere fosterreduktion.

FOSTERREDUKTION HAR VÆRET anvendt i Danmark i knap ti år. Proceduren udføres typisk i 10. graviditetsuge. Teknikken minder meget om den, der anvendes ved fostervandsprøve. Man kan se fostret ved hjælp af ultralydscanning. En kanyle føres gennem den gravides maveskind, ind i livmoderen og videre ind i fosterets brystkasse og hjerte, hvor man indsprøjter en halv ml koncentreret opløsning af saltet kaliumklorid. Dette medfører hjertestop hos fosteret i løbet af sekunder eller minutter. Proceduren tager normalt et par minutter og kan foretages uden bedøvelse. Mange gravide foretrækker dog at få beroligende medicin, så de døser under fosterreduktionen. Kaliumklorid findes naturligt i alle kroppens celler og medfører kun hjertestop, når det indgives i store mængder. Det/de øvrige fostre skades derfor ikke. Kvindens krop fjerner selv det døde foster i løbet af de følgende uger. Der er således ikke tale om, at kvinden bløder fra skeden eller taber fosteret. Indgrebet indebærer en risiko på ca. fem procent for, at hele graviditeten går til grunde.

En almindelig provokeret abort før 12. graviditetsuge foretages ved, at man via kvindens skede fører et cirka ti mm tykt sug op i livmoderen og suger foster med modekage ud. Fosteret dør i forbindelse med udsugningen, der typisk varer et minut. Indgrebet udføres oftest i fuld bedøvelse, men lokalbedøvelse kan også anvendes.

LOVEN OM SVANGERSKABSAFBRYDELSE fra 1973 (»Abortloven«) beskriver klare regler vedrørende adgangen til provokeret abort. Op til 12 uger efter sidste menstruations første dag kan kvinden frit begære provokeret abort. Hun skal altså ikke begrunde sin beslutning, men oftest er årsagen kvindens sociale situation. Fra 12. til cirka 22. graviditetsuge har kvinden ikke længere fri adgang til provokeret abort. Ønsker hun i denne periode provokeret abort, kan hun søge tilladelse hertil. Et særligt amtsligt samråd vil så vurdere, om der foreligger omstændigheder, der i henhold til lovgivningen berettiger til en sådan ’sen’ provokeret abort: alvorlig sygdom hos fosteret, incest eller voldtægt, belastede sociale forhold m.m.

Der foreligger ikke solide lægefaglige argumenter for at vælge 12 uger som grænse for fri adgang til provokeret abort. Derimod er grænsen udtryk for et såkaldt gradualistisk syn på respekten for det begyndende menneskeliv, det vil sige, at fostret fra befrugtning til fødsel har gradvist stigende krav på beskyttelse.

LOVGIVNINGSMÆSSIGT FORELIGGER DER ingen klare regler med hensyn til fosterreduktion. Der er enighed om, at fosterreduktion ikke omfattes af abortloven. Begrundelsen er en juridisk spidsfindighed, idet abortloven kun omhandler afbrydelse af svangerskab. Da kvinden efter en fosterreduktion fortsat er gravid, falder dette indgreb uden for abortloven. Denne lov blev imidlertid formuleret for 30 år siden, hvor muligheden for fosterreduktion ikke forelå.

I Sundhedsstyrelsens vejledning til Lov om Kunstig befrugtning fra 1997 anføres, at fosterreduktion kan foretages, hvor der er en væsentlig øget risiko for kvinden eller det samlede svangerskabs gennemførelse. En sådan risiko må lægefagligt siges at være til stede i tilfælde af trillinge- og firlingegraviditeter, men næppe i samme grad ved tvillingegraviditet.

I DANMARK FORETAGES cirka 17.000 provokerede aborter om året. Langt de fleste af disse gennemføres inden for 12 ugers-grænsen. Til sammenligning gennemføres der skønsmæssigt 30 fosterreduktioner årligt. Flertallet (skønsmæssigt 20) af disse er reduktioner fra tre eller fire fostre til to fostre. Disse fosterreduktioner begæres oftest af gravide, der har gennemgået hormonbehandling i forbindelse med behandling for barnløshed. Hyppigheden af tvillingegraviditeter er normalt godt en procent, men efter barnløshedsbehandling 15-25 procent. Den lægelige begrundelse for at undgå trillingegraviditeter er, at risikoen for ekstremt for tidlig fødsel stiger med antallet af fostre og er 20 gange forøget ved trillingegraviditet. Ved en tvillingegraviditet er risikoen for for tidlig fødsel kun beskedent forøget. Ved tvillingegraviditeter udføres fosterreduktion, hvis man ved ultralydscanning eller moderkageprøve har konstateret alvorlig sygdom hos det ene foster. Det kan for eksempel dreje sig om Downs syndrom.

I meget sjældne tilfælde foretages fosterreduktion fra to til et, fordi kvinden af sociale årsager ikke kan overskue at få to børn på én gang. For disse kvinder kan alternativet være et abortindgreb, hvor begge fostre fjernes. Nogle er blevet gravide efter barnløshedsbehandling, andre er blevet det på naturlig vis.

DEN UKLARE LOVGIVNING og modstanden hos en stor gruppe blandt personalet har medført, at vi på Skejby Sygehus i en periode har sagt nej til tvillingegravide, der af sociale årsager bad om fosterreduktion, selvom vi tidligere har gennemført sådanne.

Mange læger, sygeplejersker og jordemødre finder det problematisk at foretage fosterreduktion i sådanne tilfælde. Selv på afdelinger, hvor man foretager mange provokerede aborter, bliver debatten meget emotionel, når fosterreduktion på tvillingegraviditeter kommer på tale. Mange finder, at der bør foreligge gode lægelige grunde, før man kan tillade fosterreduktion ved tvillingegraviditet. Argumenterne imod ikke-lægelige begrundede fosterreduktioner er imidlertid svære at skelne fra argumenterne imod fri adgang til provokeret abort. I den sammenhæng sættes der normalt ikke spørgsmål ved den gravides selvbestemmelsesret.

Der er ingen tvivl om, at det kan opfattes særligt anstødeligt at foretage fosterreduktion, hvor en tvillingegraviditet er opstået efter barnløshedsbehandling. Parret har ønsket sig børn, men er utilfredse med antallet, og der er ikke væsentlige lægefaglige begrundelser for indgrebet.

Verden over har barnløshedsbehandling medført en stigning i antallet af flerfoldsgraviditeter. I Danmark er hyppigheden næsten fordoblet, men det er helt overvejende tvillingegraviditeter, der er tale om.

Forholdsvis lave priser på behandling på privatklinikker og et stort og gratis offentligt behandlingstilbud har medført et mindre pres på kravet om behandlingssucces end i for eksempel USA, hvor en ægtransplantationsbehandling let kan koste patienten 100.000 kr. Dette prisniveau har haft den effekt, at man i USA i nogle tilfælde oplægger ikke mindre end fem befrugtede æg. Det øger naturligvis chancen for, at mindst ét æg udvikler sig til normalt graviditet, men det øger imidlertid også risikoen for trillinge- eller firlingegraviditet eller det, der er værre. Her bliver fosterreduktion en del af behandlingsstrategien – og det forekommer uacceptabelt.

FORMENTLIG AFSPEJLER ETISK Råd også befolkningens holdning, når Rådet »anser det for etisk uacceptabelt at anvende IVF-behandling på en måde, hvor udsigten til flerfoldsgraviditet er væsentlig øget i forhold til naturlig ustimuleret befrugtning, hvis det på forhånd ligger klart, at svangerskabet – med den ene eller den anden begrundelse – kun ønskes gennemført med et mindre antal fostre end opnået som følge af behandlingen«.

Selvom de danske og nordiske resultater af barnløshedsbehandling er på et flot internationalt niveau på trods af, at der ved ægtransplantationsbehandling næsten udelukkende oplægges maksimalt to befrugtede æg, kan det ikke undgås, at trillingegraviditet kan opstå. De andre former for barnløshedsbehandling, hvor der hormonstimuleres, medfører også risiko for flerfoldsgraviditet. Selv hvis der kun oplægges et enkelt befrugtet æg, eller kvinden kun udvikler et enkelt æg som følge af hormonbehandling, kan der opstå tvillingegraviditet. Men det er sjældent.

Det er klart, at fertilitetslæger ikke skal lægge to befrugtede æg op i livmoderen på en kvinde, som ikke ønsker to børn, men vi kan ikke gardere os imod tvillingegraviditet. Vi vil derfor også fremover komme i situationer, hvor en kvinde uønsket bliver gravid med tvillinger og af sociale årsager kan stå i et valg mellem fosterreduktion og total abort. Hvad er det etisk og menneskeligt rigtige valg for hende?

VI FINDER, AT respekten for den gravides selvbestemmelsesret tilsiger en lovgivningsmæssig ligestilling af mulighederne provokeret abort og fosterreduktion ved, at den gravide har fri adgang til begge procedurer før 12. graviditetsuge, hvorimod der skal foreligge tilladelse fra samrådet, hvis de skal foretages efter 12. graviditetsuge.

Det er på den anden side klart, at fertilitetslægerne skal efterleve Etisk Råds anbefaling om at undgå at udføre barnløshedsbehandling på en sådan måde, at udsigten til flerfoldsgraviditet er væsentlig øget i forhold til naturlig ustimuleret befrugtning, og at denne risiko helt søges undgået hos kvinder, som ikke ønsker tvillingegraviditet.

tilbage til forsiden