|
Hvad er fosterreduktion Fosterreduktion/ Etisk Råd, november 2000 Artikel om forældrenes følelser efter fosterreduktion En fosterreduktion, eller en svangerskabsreduktion, som det hedder i ”Vejledning om kunstig befrugtning og anden reproduktionsfremmende behandling”, betyder, at man reducerer antallet af fostre, der har sat sig fast i kvindens livmoder. Kvinder,
der bliver gravide med trillinger eller derover, tilbydes fosterreduktion.
Tilbudet gælder såvel dem, der som følge af behandling mod barnløshed
er blevet flerfold gravide, som dem, der venter hjemmelavede trillinger
eller flere. I
Vejledningen punkt 23 hedder det: Med andre ord, en fosterreduktion kan foretages, hvis der er risiko for, at alle fostre vil gå til, hvis man forsøger at gennemføre svangerskabet, eller hvis der er fare for kvindens helbred. En fosterreduktion kan også finde sted, hvis der er noget galt med et af fostrene. Det opfattes som på linie med en abort af et misdannet foster – her er der så bare yderligere andre børn i maven. Det er ikke muligt at gennemføre en fosterreduktion af bekvemmelighedsårsager. Hvis man bare synes, det er besværligt med trillinger eller tvillinger, og man havde kun drømt om et enkelt barn, er det ikke begrundelse nok til at gennemføre en fosterreduktion. Man kan heller ikke få reduceret efter hvilke køn, fostrene har Hvordan foregår en fosterreduktionVed
en fosterreduktion sprøjter lægen en høj koncentration af
kaliumklorid direkte ind i fosterets hjerte og fremkalder derved et
hjertestop. Lægen søger som regel at vælge det foster, der ligger nemmest for, og det er oftest det foster, der ligger tættest på moderens maveskind. Hvis der er tale om, at et af fostrene har en kromosomfejl eller er skadet på anden måde, vælger lægen dette. Ligesom ved en fostervandsprøve stikker lægen kanylen ind i fostersækken og er i stand til at følge med på et scanningsbillede samtidig. Efter
indgrebet, som foregår ambulant og kun under lokalbedøvelse (nogle
steder foregår det dog i fuld narkose) anmodes forældreparret om at
blive i nærheden af hospitalet/klinikken et døgn, for at gennemgå en
scanning næste dag for at se, hvordan reduktionen er forløbet. Selv
om den koncentrerede dosis kaliumklorid skulle fremkalde et hjertestop,
sker det , men yderst sjældent, at fosteret overlever. Fosteret vil i så
fald være skadet uopretteligt, og lægen går ind dagen efter og gentager
reduktionen. For at kunne finde det samme foster igen, sprøjter nogle læger
en lille smule luft ind i den pågældende fostersæk.
Fostersækken vil da fremstå en smule mere grå på
scanningsbilledet, hvis det skal vise sig nødvendigt at gentage
indgrebet. Der er ikke lavet statistik på, hvor tit dette
sker, men en læge, der har foretaget reduktioner siden 1988 oplyser, at
det for den pågældende er sket to gange ud af 35. Det er ikke altid nemt at vælge hvilket foster, der skal reduceres: Hvis et par af børnene deler moderkage, er det enten netop dem, man vælger at reducere eller dem, man vælger at beholde. Det er ikke muligt at ombringe det ene, uden at det andet påvirkes og går til også. Enæggede kan dele moderkage, ligesom tveæggede kan have en sammenvokset moderkage. Man
ser af og til, at et eller flere af de befrugtede æg deler sig og blir
til enæggede tvillinger. Det vil sige, at en kvinde, der har fået lagt
to æg op eller efter hormonstimulation har udløst to æg, i princippet
kan blive gravid med firlinger. Der er ingen statistik for, hvor tit det
er sket. Hvis fostrene, der deler moderkage, ligger tættest på maveskindet, vil lægen forsøge at undgå at vælge en af dem, og i stedet vælge det bagved liggende foster. Hvor tit foretages fosterreduktion Der
foretages ca. 20 fosterreduktioner om året i Danmark (pr. 1.1.2000). Til
sammenligning foretages der ca. 17.000 – 18.000 aborter om året i
Danmark, svarende til ca 40 om dagen Hovedparten
af reduktionerne i statistikken, er foregået for at mindske risikoen for
at miste dem alle, mens der i ca. en tredjedel af tilfældene yderligere
har været skader eller risiko for skader på børnene: I 10 ud af 29 udførte reduktioner til og med uge 12 har der været andre væsentlige medicinske begrundelser, eksempelvis intrauterin væksthæmning af et foster, mistanke om misdannelse hos et foster eller sikkert påvist abnormitet, samt helbredsmæssige forhold hos kvinden. I tre af fire tilfælde, hvor indgrebet er udført i 16-20 svangerskabsuge, drejede det sig om meget svær misdannelse hos det foster, som reduktionen angik ( 1 manglende kranieudvikling, 1 udposning af hjernen, 1 anden svær misdannelse) og i det fjerde tilfælde risiko for transfusionssyndrom mv. I de sidste tilfælde valgte lægerne at rådspørge Abortsamrådet, inden indgrebet blev udført. Som
tidligere nævnt kan også hjemmelavede flerfoldgraviditeter reduceres, således
var fire tilfælde af fosterreduktion foretaget på graviditeter, hvor der
ifølge Sundhedsstyrelsen ikke var givet nogen form for
reproduktionsfremmende behandling. Den samme risiko for gennemførelse af
et trillingesvangerskab er til stede, om det er hjemmelavede eller
behandlingsskabte trillinger. Det er væsentligt
at nævne, at det er muligt for kvinden ud fra den almindelige
abortlovgivning at få fjernet alle fostrene inden udgangen af
12.svangerskabsuge. Man kan således også udlægge tallene, som at der
her ”overlevede” et antal børn. Statistikken
viser, at der er væsentligt flere reduktioner i den gruppe af kvinder,
der får hormonstimulation og insemination, end der er i den gruppe, der får
lagt æg op. En fosterreduktion er ikke defineret som en abort i juridisk forstand. Derfor gælder abortloven ikke her. En fosterreduktion kan godt ske senere end 12. uge, som er den normale grænse for en svangerskabsafbrydelse. Sker det senere, skyldes det som regel, at der er noget galt med et af fostrene. Allerede
inden en hormonbehandling, insemination eller ægoplægning finder sted,
har lægen pligt til at informere kvinden, om at metoderne kan resultere i
flerfold-graviditet. De fleste befrugtninger resulterer i en graviditet
med kun eet barn. 25 ud af 100 graviditeter, der opstår efter behandling
resulterer i tvillinger. To ud af 100 graviditeter efter behandling
resulterer i trillinger. Enkelte behandlinger fører til graviditeter med
flere end tre fostre. Lægen
har også pligt til at informere om, at trillingegraviditeter er
vanskeligere at gennemføre end tvillinge- og enkeltgraviditeter, således
om, at ikke alle trillinge- eller firlingefødsler ender med sunde og
levendefødte børn, mens det som regel går godt med tvillinger. Inden
behandlingen påbegyndes, skal lægen desuden orientere om muligheden for
fosterreduktion, om hvad det indebærer og om risikoen ved indgrebet. Også såfremt den flerfold graviditet er ”hjemmelavet” skal lægen informere om fosterreduktion og de forskellige risici. Hvad er risikoen ved fosterreduktion Når
lægerne i Danmark informerer om risikoen ved en fosterreduktion kontra at
gennemføre et flerfold svangerskab, gøres det bl.a. med baggrund i tal
fra en amerikansk undersøgelse, der er baseret på en undersøgelse af små
2000 trillinge-graviditeter, reduceret til tvillinger, indberettet fra en
række forskellige fertilitetscentre i USA. Den
holder man sig til, for de danske tal er alt for små til at kunne fortælle
noget om tendenserne. Undersøgelsen
viser, at det optimale er at reducere til to. Hvis man reducerer til en,
er der større risiko for, at moderen slet ikke får nogen med hjem. En
ligeledes amerikansk undersøgelse fra 1999 viser desuden, at der ikke er
den store forskel på, hvornår i svangerskabet reduktionen foretages.
Tidligere har man ment, at reduktionerne helst skulle foregå tidligt i
graviditeten, mens den seneste undersøgelse viser, at reduktionen blot
helst skal gøres inden den 22. uge. (I 24.uge betragtes et foster som
levedygtigt) I
Danmark tilstræber man at reducere inden 12. uge, som også er grænsen
for abort, men i de tilfælde, hvor det for eksempel viser sig ved en
senere fostervandsprøve, at der er noget galt med et af børnene, kan
reduktionen foretages senere. Fostervandsprøver kan først tages, når
der er gået fulde 15 uger af graviditeten. Når
man skal se på risiko ved indgreb, må man sammenligne mellem, hvad der
vil ske, hvis man ikke gjorde noget og lod graviditeten forløbe
naturligt, og hvad der ville ske, hvis man greb ind og reducerede. Også
i de tilfælde, hvor fx en trillingegraviditet gennemføres uden indgreb,
sker det, at en eller flere dør undervejs. Tallene
viser, at i de tilfælde,
hvor man ikke gør noget ved en trillingegraviditet, vil en fjerdedel, 25
%, af graviditeterne ende med, at alle fostrene spontant aborteres I
de tilfælde, hvor man reducerer trillinger til tvillinger, sker det i 6 %
af graviditeterne, at kvinden mister alle børnene. I
de tilfælde, hvor man ikke har reduceret, sker det også, at 6 % af
tvillingegraviditeterne ender med, at alle aborteres spontant. Med
andre ord, så formindskes risikoen for det samlede svangerskab med 19 %,
hvis man reducerer fra trillinger til tvillinger, men der er stadig en
risiko for, at tvillingerne dør. Risikoen er statistisk bare den samme, hvis man har reducerede tvillinger, som hvis man bærer tvillinger, der ikke er reducerede. Det kan dog være svært for en mor, der mister sine tvillinger at acceptere, at det lige så godt kunne skyldes naturlige årsager, som at hun har reduceret. Lægernes erfaring er, at den mor, der får at vide, at hun hører til de 6 %, som regel oplever, at det er fordi hun har reduceret. Der
er en endnu højere risiko for at miste alle børnene, hvis man gennemfører
et svangerskab, som tæller mere end tre. En af farerne ved en trillingegraviditet, uanset hvordan den er opstået, er, at børnene bliver født for tidligt. Danske læger anslår, at 5 procent af trillingerne har et større eller mindre handicap, ofte som følge af for tidlig fødsel. Tallet anfægtes af Trillingeforældreforeningerne, der heller ikke mener, at de pågældende handicap altid er så svære at leve med til daglig, at risikoen for dem automatisk bør give anledning til en fosterreduktion. Der
er endnu ikke lavet nogen undersøgelse i Danmark over de psykologiske følger
af en fosterreduktion, men i andre lande har man set tilbage. En af de
nyeste er fra Sverige, hvor et hold læger har fulgt op på 13 kvinder,
som i årene 1993 – 1997 blev behandlet for barnløshed på Sahlgrenska
Universitets Hospital. Kort
fortalt viste de, at forældrene stort set havde det godt efter
reduktionerne, men at omstændighederne og hele forløbet omkring
reduktionerne oplevedes som meget kaotiske og følelsesmæssigt meget hårde.
En kvinde fortrød reduktionen, og alle parrene understregede, at det var
vigtigt, at man aldrig blev sat i dette dilemma overhovedet. Den
første reaktion på muligheden for fosterreduktion omfattede såvel frygt
for at miste dem alle, som erkendelse af de få alternativer. Alle parrene
var øjeblikkeligt begyndt at regne på, hvad fordele og ulemper var ved
de forskellige muligheder. Det
var meget stressende og belastende, at der var så lidt tid at beslutte
sig i. Beslutningsprocessen var forskellig fra par til par. Fire par
udtalte, at de meget hurtigt besluttede sig for reduktion, og gennemførte
uden de store vanskeligheder. De
andre beskrev perioden som lang og pinefuld. Efter at have kæmpet så hårdt
for overhovedet at få eet barn, blev det opfattet som fuldkommen absurd
nu at skulle tage stilling til at ombringe nogle af dem. Det
etiske spørgsmål om, hvorvidt det var forsvarligt at slå ihjel for at
øge chancen for de resterende fostres liv blev rejst af flere par, såvel
som spørgsmålet om hvorvidt man i sådanne situationer skal handle eller
forholde sig passivt og se, hvad der sker Enigheden mellem mand og kvinde
i det enkelte par var meget høj. Før reduktionen var 11 , primært
kvinderne, meget bange eller nervøse, mens
to følte sig rolige. Otte
par berettede, at de var tilfredse med beslutningen efter reduktionen. En
kvinde var fortvivlet og sagde, at hun følte sorg langt ind i sit hjerte.
Indgrebet blev i et tilfælde nødt til at blive gentaget, hvilket blev
opfattet som katastrofe af det pågældende par, og for hvem det betød,
at resten af svangerskabet var fyldt med bekymring. I to tilfælde døde
to fostre efterfølgende i livmoderen, og i et tilfælde fortrød en
kvinde dybt hele forløbet. Tanker
og følelser var forskellige fra par til par. Flertallet havde tænkt på,
hvordan mon de børn ville have set ud, hvis de var blevet født, hvordan
det ville have føltes, hvis de havde aborteret et af de børn, der nu
levede, hvordan det mon ville være at få trillinger, tanker, der
specielt dukkede op, både når de læste om trillinger, og når de børn,
de rent faktisk fik, krævede mere opmærksomhed. Et
par havde ikke fortalt nogen om reduktionen. Seks havde fortalt deres nærmeste
venner og familie, mens de øvrige havde været helt åbne om det.
Reaktionerne var nogen gange, at folk blev lidt nervøse, når de fik hørte
om reduktionen. Alle
parrene mente at have fået gode og pålidelige informationer omkring hele
reduktionsforløbet og ultralydsscanningerne, men nogle af parrene
kritiserede, at de ikke allerede inden behandlingen for barnløshed blev
indledt, var blevet gjort opmærksom på, at en behandling kunne resultere
i flerfold graviditeter. Alle
undtagen én kvinde var overbevist om, at de trods alt havde foretaget det
rette valg. Og alle undtagen to kvinder ville gøre det samme, hvis de
igen blev stillet overfor valget. Samtlige
par understregede vigtigheden af, at det skal undgås at blive sat i en
situation, hvor fosterreduktion er nødvendig. Men
alle parrene sagde også, at glæden over at få et barn/børn
overskyggede de problemer, der havde at gøre med fosterreduktionen. De
læger, der har lavet undersøgelsen, anfører i øvrigt, at der ikke
hersker nogen enighed på verdensplan om, hvorvidt en reduktion mindsker
risikoen ved et trillingesvangerskab, selv om det er tydeligt, at det er
tilfældet for et fem- eller firlingesvangerskab. Der refereres til en række undersøgelser, der alle viser forskelligt, og der er intet entydigt bevis på, at en reduktion øger chancen for overlevelsen for trillinger. Svenskerne anfægter dermed det grundlag, som danske læger rådgiver efter. www.tvillinger.com
mener: Der foretages ca. 20 fosterreduktioner hvert år i Danmark. Der foretages 17.000 aborter. Det vil sige, at der foretages ca. dobbelt så mange aborter om dagen, som der foretages fosterreduktioner om året. Denne
proportion er det nødvendigt at have i baghovedet, inden man begynder at
diskutere det etisk forsvarlige ved fosterreduktion. Vi
taler om noget, der stort set altid foregår inden den 12. uge, såvel
reduktioner som aborter. Hvis
man har den holdning, at man ikke hverken må give eller tage liv, så er
diskussionen ikke længere, snittet er rent, såvel abort, fosterreduktion
som dødsstraf og organdonation og for den sags skyld også krig er ikke
for mennesker udføre, ej heller kunstig befrugtning, kloning,
hormonbehandling, ægdonation, ægsortering og alle de andre
reproduktionsteknikker, som vi knap kender navnene på, men som hele tiden
dukker op som ”landevindinger”. Alt
andet end det rene snit, den klare holdning til, at mennesker ikke må
give og tage liv, er gradbøjninger og glidebane. Og allerallerfleste af
os har skøjterne på. Vi
har et normalitetsbegreb, der som en klokke sænker sig ned over alt, hvad
vi beskæftiger os med. Hver kultur sin klokke, hver nationalitet, hvert
menneske sin klokke. En
klokke har et stort indre rum, hvor de fælles værdier, normer og
livsopfattelser findes. Her kan vi stort set alle blive enige om tingene.
Så er der de nederste og yderste centimeter af en klokke. Her ligger
ekstremerne, her ligger det nye, her ligger alle de utilpassede, her
ligger det ”unormale”, her ligger det spektakulære og ofte
underholdende, det der tiltrækker sig opmærksomhed. Området kaldes i klokkefagsproget Slagringen, og det passer meget godt på, at der i dette område af vores normalitetsopfattelser slås nogle slag. Nogle af slagene betyder, at det nye forbliver i slagzonen som ekstremt, mens andet rykker sig ind mod midten, gerne over en årrække. Vores grænser for, hvad vi vil acceptere, flytter sig umærkeligt, med generationer, der vokser op med en anden virkelighed end den foregående. Det kildrer vores sensationstrang at diskutere marginaler, men marginaler som 44 fosterreduktioner på 2½ år kan hurtigt komme ind under den store klokkehat og fjerne sig fra det, der er ekstremt. Derfor må det diskuteres nu, for dét, at vi overhovedet taler om fosterreduktion, er udslag af, at vi overhovedet er i stand til at skabe og dræbe liv, og den diskussion er langt fra færdig. Jo dygtigere menneskene bliver – og får lov til at blive - jo mere absurde bliver valgene ind imellem. Alle vil formentlig være enig med mig i, at enhver af de reduktioner, der finder sted som følge af behandling, er én for mange. De kvinder, der bliver sat i dilemmaet, skulle aldrig være blevet sat i det. Det etisk uforsvarlige ligger ikke i, at man tilbyder reduktionen, men at man ikke har så meget styr på behandlingerne og derfor kommer til at sætte kvinderne overfor dette smertefulde valg. Selvfølgelig er ønskesituationen, at man kan bestille det antal børn, man ønsker, og så kun få dem, men menneskets krop er ikke en automat. Der er ingen, der kan garantere, at et oplagt æg ikke deler sig, og desuden viser det sig, at hovedparten af reduktionerne sker hos dem, der har fået hormonstimulation og således ikke har vidst, hvor mange æg, de udløste. Lægerne kan endnu ikke fuldt ud kontrollere virkningerne af hormonerne, hvis de da nogen sinde kommer til det. Kan vi lovgive os ud af det ? Man kunne til nød fastlægge regler for, at der ikke måtte hormonbehandles, og at der kun måtte lægges et æg op, men en lov gør ikke kvindens krop mindre uforudsigelig. Situationen er den samme, og et forbud mod hormonbehandling er ikke realistisk. Hvad skulle sanktionen være overfor en kvinde, der ventede firlinger efter at have fundet hormonpiller i et andet land, være ? Ville lægen ikke under alle omstændigheder være forpligtet til at hjælpe denne kvinde ? Skal man forbyde fosterreduktion og lade naturen råde ?Er det ikke bedre at flere overlever ? Hvad med de hjemmelavede? Skal kun lægefabrikerede graviditeter kunne reduceres ? Nej, man kan – og skal – lovgive ud fra, hvad der kan accepteres i den pågældende kultur i det pågældende fælles klokkerum, og så i øvrigt som lovgiver konstant opholde sig ude i slagringen for at tage de værste tendenser i opløbet. Og indtil man kan trække børn i automaten, må
man koncentrere sig om den nuværende situation: Vi har noget, der hedder fosterreduktion. Hvordan kan den undgås ? Det kan den ved at oplyse meget mere og på andre måder, end der åbenbart bliver gjort. Det er umenneskeligt at sætte folk i en situation, hvor de ofte efter års barnløshed endelig bliver gravide og derefter på meget kort tid skal tage stilling til at slå et eller flere af fostrene ihjel. Idet reduktionen er noget, man frivilligt har valgt, kan reaktionerne være meget voldsommere og alvorligere end hos kvinder, der aborterer spontant, det gælder såvel skyldfølelse og sorg, som depression, angst og stress. Derfor er der i loven og vejledningen dertil, samt i lægernes praksis lagt uhyre stor vægt på information om disse mange forhold, så intet i princippet skulle komme bagpå forældreparret. Men det kan være svært at informere, og det kan være svært at vide, om den information, der er givet, er trængt ind. Vel har lægerne pligt til at oplyse, og det gør de formodentlig også – jeg har ikke været til stede ved alle samtalerne – men man bliver nødt til at tage højde for forskellige faktorer som angår såvel læger som forældre: Lægerne
oplever af og til, at forældreparret har skyklapper på. De kommer til
fertilitetsklinikken og er meget opsatte på at få ønskebarnet, og hører
ikke altid efter, hvad der blir sagt, forstår måske ikke umiddelbart
konsekvensen af det, lægerne siger om flerfold fødsler, risiko,
fosterreduktion med videre. Hører det som sidebemærkninger, og læser
ikke det materiale, de får, ordentligt igennem, fatter ikke, at ord som
flerfoldgraviditet også kan betyde, at netop de
får trillinger Forældrene oplever omvendt af og til, at tingene ikke blir sagt tydeligt nok. Og de kan have ret. Ud over, at de givetvis selv har ”svært ved at høre”, er det ikke nødvendigvis sikkert, at alting bliver sagt med lige stor styrke, for eksempel ikke af en fertilitetslæge, der vil sikre sig en høj succesrate eller som er afhængig af forskningsbevillinger. Der skal helst være gevinst hver gang, hvis der skal komme kunder i butikken. Der er ingen grund til at fremhæve de eventuelle fejl, der kan opstå, og tvillinger og trillinger anses decideret for fejl, som man forsøger at undgå.. Det er i den situation svært at være forældre, for lægen er på én og samme tid den, der har ”givet” børnene og den, der tilbyder at ”tage” dem igen. Et tilfredsstillende udfald af et vanskeligt handlingsforløb, der pludselig kan opstå og som begge parter skal igennem, er afhængigt af , at der hersker et dybt tillidsforhold mellem læge og forældrepar, hvor alle sten vendes, inden behandlingen påbegyndes. Den information, der gives før en fertilitetsbehandling påbegyndes bør være langt mere målrettet og præcis. Man kunne forlange, at der i al materiale medtages oplysninger og statistik om flerfoldsvangerskab, og ligeså om fosterreduktion. I England har Multiple Birth Foundation, som er et uafhængigt rådgivende organ for flerfoldfødsler, fremstillet netop sådant skriftligt materiale. I danske fertilitetsklinikkers brochurer står der forsvindende lidt om flerfoldmulighederne, ligesom der intet står om fosterreduktion. Selvfølgelig er det heller ikke det, man har mest lyst til at høre om, og det sælger heller ikke særlig mange billetter, men det burde anstændigvis indgå tydeligere i oplysningerne, der gives. Endelig
kunne Sundhedsministeriet tage initiativ til, at der oprettes en uafhængig
instans, der kan rådgive og vejlede i spørgsmål om flerfoldfødsler. En
sådan instans bør rådgive såvel mennesker, der vil påbegynde en
fertilitetsbehandling, som dem, der står midt i den og måske skal vælge
fosterreduktion. Et
uafhængigt organ, der hverken holder med lægerne, som til en vis grad er
afhængige af succesrater, uanset om de er privat eller offentligt ansat,
eller med trillinge- og tvillingeforældre, hvis holdning ofte er være
farvet af personlige oplevelser. Men som hverken kan eller skal klare sig
uden de erfaringer, begge grupperinger har. Et
sådant dansk organ skal indhente alle informationer og selv igangsætte
forskning, der vedrører flerfoldfamilier og vil kunne fungere som det
naturlige punkt, hvorfra informationer fra såvel den professionelle
verden som den praktiserende verden (læs familierne) parres. Organet vil
også kunne være rådgivende for såvel politikere, Etisk Råd, som for
andre, der har behov for at kende til flerfoldproblemstillingerne. Set
i forhold til fosterreduktion har det stigende antal graviditeter, der er
resultat af barnløshedsbehandlingerne skabt et behov for en uvildig,
professionel og nuanceret rådgivning. Et
sådant organ her og nu er i højeste grad nødvendigt for mennesker, der
står overfor en reduktion, men kunne også være et organ, der på længere
sigt på en næsten endeløs række af områder kunne udnyttes frugtbart
af alle, der får flere end et barn ad gangen. Måske ville det så ikke gå så hurtigt hen ad glidebanen, som det gør nu. |